Em quase todo material sobre liderança Lean vem a clássica instrução de que um Líder Lean pergunta “Por que?” e não “Quem?”.

O que está por trás dessa diretriz de comportamento é que um Líder Lean não saí por aí culpando as pessoas pelos problemas e desvios no processo. Ele entende que o problema está em seu próprio processo que não é robusto, e pergunta o porquê de uma falha ter ocorrido ao invés de perguntar quem a causou.
Mas essa afirmação vem gerando uma certa confusão. As pessoas entendem que não podem perguntar “Quem?” em hipótese alguma. Grande erro. Na verdade, a primeira pergunta deveria ser “Quem?”.

O Líder Lean precisa saber definir a falha

Tenho visto por aí diversas análises de causa-raiz que falham no seu primeiro e principal requisito: a definição do problema ou falha.
As equipes partem direto para uma análise de causa-raiz sem entender direito o problema, gerando análises superficiais e soluções que não eliminam o problema.

Por isso perguntar “Quem?” é fundamental para iniciar o processo de melhoria. Quem estava no local no momento da falha? Quem estava operando a máquina? Quem realizou a ação de contenção?

Essas são as melhores pessoas para discutir e definir o problema. E elas devem sempre estar presentes no caso de um exercício de análise de falha.
Uma vez que essas pessoas estão juntas, com apoio de algumas outras, podemos começar a definir o problema.

Como definir uma falha?

É importante definir bem o problema. Temos que ter o cuidado de descrevê-lo sob diversas óticas. Para isso gosto de usar um guia de descrição de falha, parecido com um 5W1H, mas aqui para definir o fenômeno da falha.

Definição do Fenômeno da Falha

Responder essas perguntas faz parte de definição do problema. Portanto elas não podem aparecer como resposta da sua análise de causa-raiz e nem como parte do plano de ação.

Sendo assim, você não pode encontrar a seguinte situação em uma análise de 5 Porquês:

Por que a esteira desalinha?
Porque o equipamento operou acima da velocidade nominal.

Ou como parte de seu Plano de Ação:

Entender se o problema também ocorre no turno da noite. Fulano 30/Fev

Agora temos um fenômeno de falha muito bem definido:

“A esteira de ligação do equipamento desalinha sempre que produzimos o produto A depois do B, especialmente em dias mais quentes e no final do turno, raspando no equipamento e prejudicando a produção”

“O produto A saí da especificação ao sobrecarregar o equipamento de extrusão, toda a vez que a pressão passa de 10Mpa, o produto não passa no Poka-Yoke.”

Agora sim nosso problema está bem definido e o “Por que?” pode ser perguntado e a causa-raiz encontrada.

O Líder Lean não faz apenas uma pergunta, ele faz várias

O Líder Lean é não é aquele que pergunta “Por que?”, mas sim aquele que sabe fazer perguntas. Ele faz perguntas certas, nas horas certas. Ele questiona a resposta dada e traz uma nova reflexão. Ele provoca a sua equipe a estar sempre explorando possibilidades e solucionando problemas.

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